——世界卫生组织官员迈克尔·马默特新书挑战“富贵病”理论

　　金煜

　　迈克尔·马默特只在北京逗留了一天，第二天他就飞往日本会见日本首相去了。留下的是他的中文版新书《地位决定你的健康》和令人咋舌的结论：“获硕士学位的人比获学士学位的人寿命长”、“办公室职员、邮差比官僚更易得冠心病”。然而，这不是一本耸人听闻的流行小说，而是一本严谨的学术书，每个观点都有着几年甚至几十年研究的证据支撑。这个研究了30年流行病学，又懂得社会学、心理学的专家，跑遍世界与各级政府组织和学者打交道，只有一个目的：追求健康公平。

　　中国最主要的疾病并非是和贫穷相关的传染病，而更多的是非传染病导致的死亡，如癌症、心脏病等，因此，和其他国家一样，中国也应该考虑社会地位与健康的关系。

　　差点做了一辈子医生

　　马默特脸庞尖削，身材瘦弱，说起话来善意而有礼，这名文质彬彬的学者竟然多年来坚持晨跑，不管在哪个国家，哪个城市。而在言谈间，别人除了能体会到他身上一种健康的能量之外，还能体会到他作为顶级流行病学家的严谨作风。

　　如果不是一些偶然想法，他可能只是一名受过良好教育的医生。悉尼大学毕业后，马默特做了一段时间的医生，他碰上很多来自城市贫民窟的病人。开始他觉得病人来医院单纯只是病理问题，可是慢慢地，他却发现了很多病人背后的社会问题。

　　1972年，马默特在加州大学伯克利分校获取博士学位后，在学校的公共健康医学部和流行病学中心留校了一段时间。1990年，他又在加州大学建立了国际健康与社会中心，直到2006年被任命为WHO健康问题社会决定委员会主席。

　　委员会前身为WHO宏观经济与健康委员会。马默特上一任的干事曾发表了一份较有影响的报告，报告认为，保障公民健康并不仅仅只是花钱的事情，也同样可以促进经济发展，但在影响之外，这一观点也遭到了一些批判，认为这颠覆了“人的健康是最重要的东西”这一社会原则。

　　马默特上任后，带来了“社会因素影响健康”的理念，开始用一名科学家的作风影响全球的当政者。“他是一名科学家的典范，他不像一些科学家，哪儿热闹凑哪儿，而是拥有广泛的知识背景，除了流行病学、基础医学两大块他极其熟悉外，甚至还将社会学、心理学的内容融入到研究中去。他又喜欢读小说，这本书写得文学味极重。”他的同事，委员会里惟一的中国代表，北大公共卫生学院副院长郭岩如此评价他。

　　挑战“富贵病”

　　研究流行病学是个不断挑战常规思想的过程。人们经常说起“富贵病”，总认为富人容易得心脏病，穷人较少得，富裕国家的心脏病发病率也更多。然而经过30年的研究，马默特却发现，包括他在内的所有人都错了。这就是著名的“白厅研究”，这个研究成为了流行病学研究的典范之一，也为他“社会等级导致健康等级”的理论打开了大门。

　　“白厅”通常指英国政府。伦敦有一条街，住的都是公务员，他们之间贫富差距相对较小，工作地点也都在政府机构，没有受到工业危害。然而，马默特还是在这群人中发现了严重的“健康等级”。“越底层的人越容易发病，如办公室职员、邮差等，越往上走，心脏病发病率越低，发病率最低的则是一些顶层官僚。”

　　更有趣的是，他们把研究扩展到了全球，发现健康等级在各个地方都存在：波兰、捷克、瑞典、日本……无不符合这一定律。而问题也不仅仅发生在心血管疾病上，还包括肾脏疾病、肠胃疾病、呼吸系统疾病、大部分癌症、意外死亡，以及暴力死亡。“不管哪种具体状况导致生病，总是地位低的人更可能得病。19世纪地位低的人死于肺结核，21世纪则死于心脏病。”马默特提到。他甚至还引用了两名加拿大学者的有趣研究：对1972年获奥斯卡奖得主与只获提名候选人的健康跟踪，发现前者比后者多活4年！

　　因此，健康等级是一个全球的现象，马默特把这个现象称为“地位综合征”。然而问题在于，尽管每个国家都有这样的现象，但程度却不同，不管是国与国之间，还是不同时代之间，都存在着差异，这就说明这是一个不固定的现象，可以追寻其原因所在。

　　自主掌控力让人健康

　　“过度饮食是糖尿病的起因，吸烟是肺癌的起因，脏水让孩子生病。”马默特说，“但为什么人们要过度饮食、吸烟，为什么无法提供干净的水源呢？这就是‘原因的原因’。”马默特对“原因的原因”研究是通过社会学甚至心理学等广泛的领域来完成的。

　　就拿吸烟来说，人们可以认为吸烟是因为无知，或者因为对未来没有方向感，但马默特举的一个例子说明了一切：单身、低收入的女子，每一分钱都花在了别人身上，为家庭，为孩子，为男朋友，她们惟一允许自己消费的个人物品就是香烟。因此她们吸烟很可能是社会地位低下带来的压力所致。

　　马默特的观点是，人的社会地位的高低，决定了其多大程度上参与社会，拥有自主的掌控力，由此人的心理也体现了相应的自信或焦虑，继而影响人的个体行为和生理健康。

　　马默特还提到一个很令人惊奇的实验：同样暴露在感冒病菌下，拥有社会关系多的人比社会关系少的人更不易感冒。科学家尚未得出具体的生理原因，但马默特认为，这可能是因为社会关系及社会参与度从心理上保护了人，令其对病毒的易感性降低了。“压力对于每个人对生活的掌控是非常重要的，一个人在社会上的参与度决定了他的心理，从而进一步影响他的身体状况。”

　　可以告诉人们要努力取得心理平衡和宁静，但同时很重要的一点是，改变他们的工作环境，让人们投入工作，感到自己的贡献和价值所在，感到自己的重要，这点对健康的作用是巨大的。

　　行动起来建言各国首脑

　　去年，郭岩和马默特一起到美国新奥尔良开了一次会，那次会议又给了他不少启发。“新奥尔良有很多黑人，他们的收入比北京、天津的平均工资高，但其婴儿死亡率却是京津的两倍，此外，肥胖、糖尿病的死亡率也居高不下，连受卡特里娜飓风影响而伤亡的都大部分是黑人。”

　　从此个案来看，收入和健康指标并不是划等号的，尽管平均收入较多，但因为公共交通、政府的公共服务、压力带来的饮食习惯等等，使得这些黑人的健康状况非常低。“如果你生活在一个你必须支付一切的社会中，比如教育、交通、房屋、保险等等，那么收入对健康的作用就极其重要，反之，如果社会福利很好，收入对掌控力的影响就不那么大。”

　　教育也能影响人的掌控力。儿童早期的教育有一些特定关键的时期。以罗马尼亚孤儿为例，他们在孤儿院里受到了不太好的待遇后，有些被收养，如果是在6个月内被领养走的，他们长大后存在较少的行为问题，而如果是两年后被领养走的，则后来的行为问题就非常多了。教育对健康的影响还包括，一个人少年时期因为社会环境和情感而积累起来的积极或负面的因素会在长大后影响其健康。此外，好的教育导致了人接受好的工作，得到更高收入，更好的工作环境，更多的社会关系，也因此对生活有了更高的掌控力。

　　《地位决定你的健康》这本书是马默特对此前研究的一个总结。而现在，他把心思全力放在WHO“健康问题社会决定委员会”上，与各位委员在全球科学界评估社会因素对健康造成的影响究竟有多大，这其中包括了性别、城市规划、就业、职业安全、公共卫生问题、儿童早期教育等九大领域的问题。

　　郭岩曾问过马默特：“前一年你去了多少国家？”回答是26个——平均每个月去两个国家。他见过各国政府首脑，试图对各国的政策建言，在接受记者采访的次日，他就要飞往日本。他说要送一本日文版的《地位决定你的健康》给福田首相。

　　对话

　　中国也有“社会地位综合征”

　　记者：你怎么看待现在欧洲各国发起的禁烟运动？

　　马默特：吸烟者可能会委屈地说，他们被剥夺掌控权了，因为他们被禁止吸烟了，但事实上，吸烟者并没有被强行剥夺他们的习惯，被剥夺的是他们强迫其他人吸入二手烟的权利。

　　记者：喝酒也是你很关注的一个现象？

　　马默特：酒是很明显的例子，是否喝，喝多少量，对人们喝酒起关键作用的因素有两个：一个是价格，一个是提供量，如果周边没有酒的话，或者很贵的话，人们也不会喝这么多了。这就是不管喝不喝酒，或喝多少酒是人们个体层面的选择，但环境因素还是产生了很大的影响。当然文化因素也很重要，如果你处在一个爱喝酒的文化中，你作为个体就可能喝酒。

　　记者：你这些研究对今天的中国有什么意义？

　　马默特：1949年新中国刚建立的时候，因为贫穷，传染病是决定性的死亡诱因。但我1981年第一次来中国时，惊奇地发现，中国最主要的疾病并非是和贫穷相关的传染病，而是和其他国家一样，更多的是非传染病导致的死亡，如癌症、心脏病等，因此，和其他国家一样，中国也应该考虑社会地位与健康的关系。

　　记者：有一个老板，开大会准备解雇员工，老板还振振有词地告诉员工，马默特说要给予人们自主选择权，这是你以前提到的一个例子？

　　马默特：对。那个老板完全误解了我的意思。工作是件好事，它给予人们掌控力，因为这样他们就能感到价值所在。简单地炒了他们不是给他们自由，而是剥夺了他们的掌控力。自主权的意思不是自由意愿，也不是说政府可以不做任何事，而是我们必须更加关注，更多参与我们身边的环境。

　　《地位决定你的健康》新书内容介绍

　　著者：[英]迈克尔·马默特

　　译者：冯星淋王曲

　　出版社：中国人民大学出版社

　　书中提到一个最重要的概念就是“地位综合征”，这也是原版书的直译原书名。

　　人们的社会地位有差距，通常判断人们地位高低的依据是职业声望、收入、职位、权力、教育水平等指标。作者的重要发现是，在社会地位的秩序中，地位越高的人，他们的健康水平就越高，地位越低的人越容易生病。换句话说，地位决定了一个人的健康水平，健康是顺应一种社会等级的。这个就叫做“地位综合征”。“地位综合征”贯穿整本书的始终，通过论述金钱、社会中的相对地位、压力、权力、社会关系、孤独、信任、社会凝聚力、家境出生对健康的影响，得出结论：在诸多影响人们健康的因素中，社会地位要比基因，快餐、抽烟等不良生活方式要重要得多。人们所处的社会层次与得病的概率以及寿命长短密切相关，即使人们的社会地位差别很小，地位差异对健康状况的影响也非常巨大，比如，具有博士学位的人比仅具有硕士学位的人寿命长，办公室职员等处于较低社会阶层的公务员比高层的官员更容易得冠心病。

　　之所以地位高的人更加健康，是因为这些人能够控制自己的工作与生活，自主权比较大，能够参与社会事务，容易获得成就感，拥有社会关系网的支撑，容易受到肯定与尊重，即使他们工作压力大，但是都是自己可以控制的，并能找到更多的支持和排遣的渠道。而地位较低的人多会出现“无助感”，工作对他们的需求很多，但是自己在工作中能做的决定却很少，自主的空间很小，社会资源也很少，生活的社区环境、家庭环境也不好，还会产生相对剥夺感、不平衡的心理，同时，爱、信任、归属感等幸福体验比较欠缺，这都是致病的健康杀手。

　　该书的附录还从税收、教育、就业、住房与环境、交通与污染、母亲孩子和家庭等方面，给予公共决策者一些消除健康不平等的具体建议。